Contoh Surat Permohonan Penetapan Pengangkatan Anak

Denpasar, 30 Februari 2020

Perihal : Permohonan Penetapan Pengangkatan Anak

Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Denpasar

Di : –

Denpasar.

(Link Download file word;

Surat Permohonan Penetapan Pengangkatan Anak )

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I Wayan Kanal, Laki-Laki, Tempat Lahir; Denpasar, tanggal : 30 Februari 1975, Kebangsaan Indonesia, Agama Hindu, Pekerjaan Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Jalan Maju Mundur Denpasar, dengan NIK 5108063002840003

 

Ni Luh Tantik, Perempuan, Tempat Lahir; Denpasar, tanggal : 30 Februari 1975, Kebangsaan Indonesia, Agama Hindu, Pekerjaan Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Jalan Maju Mundur Denpasar, dengan NIK 5108063002840003

 

untuk selanjutnya disebut sebagi PARA PEMOHON ;

 

Dengan ini Para Pemohon mengajukan permohonan tentang hal-hal sebagai berikut :

 

  • Bahwa Para Pemohon adalah suami-istri yang telah melangsungkan perkawinan secara sah secara Agama Hindu pada tanggal 30 Februari 2008 sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Perkawinan Nomor : 888888 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Denpasar pada tanggal 30 Februari 2008 (fotocopy terlampir);

 

  • Bahwa dalam usia perkawinan selama 15 tahun tersebut, hingga saat ini  Para Pemohon belum dikaruniai anak;

 

  • Bahwa keinginan Para Pemohon untuk dikaruniai anak akhirnya terkabul, setelah sepupu pemohon akhirnya memberikan salah satu anaknya untuk diangkat sebagai anak oleh para pemohon;

 

  • Bahwa atas kesepatakan bersama dan persetujuan keluarga besar, maka Para Pemohon mengangkat seorang anak laki-laki yang bernama I Made Ramayantha, anak ke-Tiga dari suami-istri yang bernama; I Ketut Obor dan Ni Ketut Lilin, yang lahir di Mangupura pada 7 September 2017, sesuai kutipan akta kelahiran nomor 000000000 yang dikeluarkan oleh Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten Badung pada tanggal 30 Juni 2019.

 

  • Bahwa Para Pemohon telah memeras (mengangkat anak secara adat) anak tersebut pada 30 Mei 2019 di hadapan Sulinggih Ida Pandita xxxxxxx di Denpasar, Bali. Yang juga dihadiri oleh keluarga besar Para Pemohon dan ayah dan ibu daripada anak tersebut.

 

  • Bahwa Para pemohon setelah dilakukan pemerasan, anak tersebut telah diurus segala administrasi kependudukan dalam Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga Para Pemohon.

 

  • Bahwa atas pengangkatan anak tersebut, Para Pemohon tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan sejak anak tersebut diserahkan, para pemohon telah merawat, mengasuh, dan memelihara serta mendidiknya sebagai layaknya anak kandung sendiri;

 

  • Bahwa pengangkatan anak tersebut telah mendapat persetujuan dari semua pihak keluarga Para Pemohon, maupun dari ayah dan ibu kandung dari anak tersebut;

 

  • Bahwa Para Pemohon telah mendapatkan Rekomendasi Izin Pengangkatan Anak Antar Warga Negara Indonesia, Nomor : xxxxxxxx yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali tertanggal 8 Desember 2020;

 

  • Bahwa untuk sahnya secara hukum pengangkatan anak tersebut, maka diperlukan penetapan dari pengadilan;

 

Berdasarkan uraian dan alasan tersebut di atas, maka melalui permohonan ini Para Pemohon memohon agar Yang Mulia Ketua Pengadilan Negeri Denpasar menetapkan Yang Mulia Hakim yang memeriksa permohonan Para Pemohon, dan setelah pemeriksaan dianggap cukup, Para Pemohon memohon agar Yang Mulia Hakim dapat menetapkan Amar Penetapan yang berbunyi sebagai berikut :

 

  1. Mengabulkan Permohonan Para Pemohon Untuk Seluruhnya;
  2. Menyatakan sah pengangkatan anak yang dilakukan oleh Para Pemohon yaitu I Wayan KANAL dan Ni Luh Tantik terhadap anak laki-laki yang bernama I Made Ramayantha, yang lahir di Mangupura pada 7 September 2017, sesuai kutipan akta kelahiran nomor xxxxxxxx yang dikeluarkan oleh Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten Denpasar pada tanggal 30 Juni 2019;
  3. Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk mendaftarkan tentang pengangkatan anak tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Denpasar untuk dicatatkan dalam register yang diperuntukkan untuk itu;
  4. Membebankan semua biaya yang timbul akibat permohonan ini kepada Para Pemohon;

Demikian Permohonan ini Para Pemohon Ajukan dan atas Kebijaksanaan Bapak, Para Pemohon haturkan terimakasih.

 

Hormat Pemohon

 

 

 

I Wayan Kanal                                                Ni Luh Tantik