Contoh Permohonan Penetapan Perbaikan Nama

Denpasar, 30 Februari 2020

Perihal  : Permohonan Penetapan Perbaikan Nama

Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Denpasar

Di : –

Denpasar.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                          : I Wayan Kanal

Tempat Lahir : Nusa Dua

Tanggal Lahir             : 30 Februari 2000

NIK                             : 0501088888880003

Jenis Kelamin               : Laki-Laki

Pekerjaan                     : Karyawan Swasta

Status Kawin                : Menikah

Pendidikan                   : S1

Warga Negara              : WNI

Alamat                         : Jalan rawa-rawa, Gg. Rampes no. 91, Desa Bualu, Kecamatan Nusa Dua.

Nomor Telpon : 081212083399

untuk selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;

Dengan ini Pemohon mengajukan permohonan tentang hal-hal sebagai berikut :

  1. Bahwa Pemohon adalah anak kedua dari pasangan suami isti I Ketut Bikul dan Ni Made Tikus, berdasarkan kutipan akta kelahiran nomor 101/xxx/123 yang dikeluarkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil Kabupaten Badung pada 30 Februari 2002, dimana nama pemohon adalah I Made Kanal.
  2. Bahwa terjadi kesalahan pencatatan nama dalam Kartu Keluarga, karena anak pertama dari pasangan I Ketut Bikul dan Ni Made Tikus meninggal ketika bayi.
  3. Bahwa nama Pemohon di KTP dan KK adalah I Wayan Kanal.
  4. Bahwa dalam KTP dan KK nama Pemohon adalah I Wayan Kanal, sedangkan pada Akta Kelahiran nama Pemohon adalah I Made Kanal.
  5. Bahwa Ijasah SD, SMP, SMA, D2 kemudian mengikuti nama yang tercantum pada KTP dan KK.
  6. Bahwa sehubungan dengan asas tertib administrasi, maka nama di Akta Kelahiran dan Ijasah harus sama.
  7. Bahwa oleh karena itu pemohon berkeinginan untuk memperbaiki/mengganti nama pemohon dalam kutipan akta kelahiran semula I Made Kanal menjadi I Wayan Kanal.
  8. Bahwa oleh karena dalam kutipan akta kelahiran masih tercantum nama pemohon yang lama, sedangkan untuk menggantinya diperlukan adanya penetapan dari Pengadilan Negeri Denpasar;

Berdasarkan uraian dan alasan tersebut di atas, maka melalui permohonan ini Pemohon memohon agar Yang Mulia Ketua Pengadilan Negeri Denpasar menetapkan Yang Mulia Hakim yang memeriksa permohonan Para Pemohon, dan setelah pemeriksaan dianggap cukup, Para Pemohon memohon agar Yang Mulia Hakim dapat menetapkan Amar Penetapan yang berbunyi sebagai berikut :

  1. Mengabulkan Permohonan Para Pemohon Untuk Seluruhnya;
  2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon tersebut yang semula I Made Kanal menjadi I Wayan Kanal;
  3. Memerintahkan/memberi ijin kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Badung untuk mencatatkan tentang pergantian nama pada Kutipan AKta Kelahiran No. 1312 tanggal 30 Februari 2001 menjadi I Wayan Kanal serta dicatatkan pada register yang diperuntukkan untuk itu;
  4. Membebankan semua biaya yang timbul akibat permohonan ini kepada Para Pemohon;

Demikian Permohonan ini Para Pemohon Ajukan dan atas Kebijaksanaan Bapak, Pemohon haturkan terimakasih.

 

Hormat Pemohon

Ttd – meterai 10.000

I Wayan Kanal

Download Versi Word ; Surat Permohonan Penetapan Ganti Nama